政大機構典藏-National Chengchi University Institutional Repository(NCCUR):Item 140.119/81539
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    Title: 全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討
    Research on health insurance medical payment review of health services of Taiwan`s national health insurance system
    Authors: 張志誠
    Chang, Chih Cheng
    Contributors: 孫迺翊
    Sun, Nai Yi
    張志誠
    Chang, Chih Cheng
    Keywords: 全民健康保險
    醫療費用
    醫療費用審查
    專業自主
    合理化
    National health insurance
    medical expenses
    medical claims review
    professional autonomy
    rationalization
    Date: 2016
    Issue Date: 2016-03-01 10:43:17 (UTC+8)
    Abstract: 全民健康保險自1995年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於2013年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。
    注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。
    在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。
    本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。
    Reference: 中文部分
    一、書籍
    1.吳庚，憲法的解釋與適用，三版，三民出版，2004年
    2.吳庚，行政法理論與實用增訂十二版，三民出版，2012年。
    3.李惠宗，憲法要義，元照，五版，2009年。
    4.李建良，公法契約與私法契約之區別問題，載於：行政契約與新行政法，台灣行政法學會主編，2002年10月初版
    5.蔡維音，社會國之法理基礎，正典出版文化，2001年7月。
    6.蔡維音，全民健保之給付法律關係析論，元照出版社，2014年
    7.蔡茂寅，行政委託相關問題之研究，收錄於當代公法新論(中)-翁岳生教授七秩誕辱祝壽論文集，2002年7月出版。
    8.林明鏘，行政契約，收於翁岳生編著，行政法下冊，2000年。
    9.林明鏘，行政契約與私法契約-以全民健保契約關係為例，收於行政契約與新行政法，2004年01月。
    10.林明鏘，歐盟行政法，德國行政法總論之變革，新學林出版社，2009年12月。
    11.郭明政，健康保險制度及其法律規範，社會安全制度與社會法，翰藘圖書出版公司，1997年11月
    12.黃丁全，醫療契約，醫事法，元照出版公司，2000年初版
    13.謝榮堂，社會法治國基礎問題與權利救濟， 2008年11月初版
    14.雷文玫，司法審查健保給付決策的正當性及其界限？載於2010行政管制與行政爭訟，黃丞儀主編，中央研究院法律學研究所，頁129-193，2011年11月。
    15.柯木興，社會保險，修訂版，1995年8月。
    16.江朝國 ，保險法基礎理論，2002年9月。
    17.陳清秀，依法行政與法律的適用，載於翁岳生編行政法，頁197-203，2000年。
    18.陳敏，行政法總論，自版，三版，2003年。
    19.謝博生 ，醫療爭議審議與醫療品質改善，衛生署全民健康保險爭議審查會出版，頁28，92年1月。
    20.行政院衛生署，全民健保與醫療品質，台北市，2004 年。



    二、學位論文

    1.徐富坑，全民健康保險法對醫療費用限制之研究，東吳大學法律學碩士論文，2008年7月。
    2.郭躍民，全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約醫院及診所)之研究，台大法律學研究所碩士論文，2004年7月。
    3.陳怡安，全民健康保險法規範下的醫療關係，東吳大學法研所碩士論文，1996年。
    4.黃俊元，全民健康保險法下保險人與特約醫事服務機構法律關係之研究，東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士論文，2008年。
    5.廖智雄，全民健康保險醫療費用請求權之探討，東吳大學法研所碩士論文，2000年。
    6.蘇育賢，全民健康法律關係之研究，台灣大學法律學研究所，100年1月
    7.蔡坤展，全民健康保險法給付規範之研究，中正大學法律學研究所碩士論文，1999年7月。
    8.盛子龍，行政法上不確定法律概念具體化之司法審查密度，國立台灣大學法律研究所博士論文，1998年。
    9.張文麗 ，探討適合台灣醫院醫療品質審查組織模式，台北醫學大學醫務管理學研究所碩士論文，2002年。

    三、期刊論文

    1.92年中央健保局出國考察報告-DRG 及總額制度下之醫療服務審查及檔案分析之方法與運用。2003年。
    2.林雪如 全民健康保險與醫療給付相關制度之探討。中信通訊197期，頁50-53 ，1995年。
    3.吳運東，期盼合憲性、合目的性的新健保醫療服務審查制度，台灣醫界,第46卷第10期，2003,10月
    4.李志宏、施肇榮，全民健康保險解讀系列9，台灣醫界，第51卷，No 11, 42頁以下，2008年。
    5.謝博生，論述「醫療爭議與醫療品質改善」， 衛生署全民健康保險爭議審議委員會出版品，2003年1月。
    6.雷文玫，全民健保保險人與保險對象間法律關係之研究，中原財經法學，第6期，頁48-49，2001年7月。
    7.林明鏘 ，全民健康保險特約醫事服務機構合約之法律問題研究-司法釋字第533號解釋衍生問題，衛生署委託研究計劃，頁63，2003年。
    8.周志宏，全民健康保險行政救濟案件之研析，健保局委託研究計劃，頁41，2003年。
    9.陳愛娥，行政上所運用之法律歸屬-實務對理論的挑戰，臺灣行政法學會學術研討會論文集-行政契約與行政法，頁107，2002年6月。
    10.陳建勝 等 ，我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究 ， 朝陽商管評論 第5卷 ，第1期 頁 112以下，95年1月。
    11.邱文達，台灣醫界，53卷第3期 ，第146頁，2010年。
    12.邱永仁，施行醫院總額制度需兼顧病患權益，台灣醫界，第47卷第9期，2004年9月。
    13.邱永仁，醫言集-公民會議結論之省思及對策，台灣醫界，第48卷第3期，2005年。
    14.廖素華，中美兩國醫療保險費用申報制度與費用審查制度比較，醫院雜誌，260-265，1993年。
    15.洪思雯，醫院卓越計畫下醫院衝擊與因應之探討，台灣醫界，第48卷第6期，2005年6月。
    16.蔡茂寅，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究，衛生署委託研究計畫，計畫編號：DOH89-NH-029，頁33、55-56，2001年5月。
    17.蔡茂寅，全民健康保險之法律關係，行政法實務與理論(一)，台灣大學法學院，頁489-498，2003年。
    18.蔡茂寅，全民健康保險現行制度分析與檢討，月旦法學雜誌第153期，頁5-21，2008年2月。
    19.蔡維音，全民健保之法律關係剖析(上)-對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌，第48期，頁74-75，1999年5月。
    20.蔡維音，全民健保體制下醫療疏失責任之歸屬，中原財經法學，第12期，頁10-13，2004年6月。
    21.蔡維音，全民健保之法律關係剖析(下)-對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌，第49期，頁110-112，1999年6月。
    22.蔡維音，全民健保醫療審查之法源檢驗與舉證程度之實務觀察，台灣社會法與社會政策學會2015年11月12日演講內容。有關於臺北地方法院行政訴訟判決103年度簡字第181號評析。
    23.蔡維音，全民健保醫療審查之法源檢驗與舉證程度之實務觀察，台灣社會法與社會政策學會2015年11月12日演講內容。有關於 臺北地方法院行政訴訟判決102年度簡字第265號評析。
    24.蔡繼志，簡介美國醫院醫療品質比較之現況，台灣醫界，51卷12期，頁42，2010年。
    25.劉見祥，全民健保支付制度之趨勢，醫院，第32卷第6期，頁15-16，1999年。
    26.郝鳳鳴，全民健康保險醫療費用協商制度之法規範評析，法律評論，第64期第1期，頁4，1998年。
    27.龐一祥、劉見祥、賴美淑，我國醫療服務專業審查制度改革之落實方案，台灣醫學，7卷5期，頁747-756，2003年。
    28.章殷超，全民健康保險醫療服務審查問題之探討，台灣醫學，7卷1期，頁104-114，2003年。
    29.張道義，全民健保醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究，衛生署委託研究計劃(2002-2003年)，頁44，2003年。
    30.張道義，全民健康保險保險給付之法律規範研究，衛生署委託研究計劃，頁113，2002年3月。
    31.楊玉隆，健保醫療服務案件專業審查不予支付提起行政訴訟之舉證責任─簡評台北高等行政法院97年度簡字第410號判決，台灣醫界，52卷第9期，頁34-38，2009年。
    32.顏淑娟，公勞保醫療費用審查制度之比較研究。行政院衛生署 八十年度委託計劃，1992。
    33.韓揆，行政院衛生署 DRG償付制度與住院醫療費用相關性，台大公共衛生研究所，1986 年。


    英文部分
    一、期刊論文
    1.Anonymous, Peer groups save Medicare millions. AHA NEWS, 35(7), (1999).
    2.Audet A.M. , Scott H.D., The uniform clinical data set: An evaluation of the proposed national database for medicare’s quality review program. ANN INTERN MED,119(12)，1209-1213, (1993).
    3.Bhatia A. J., Evolution of quality review programs for Medicine: Quality assurance to quality improvement, HEALTH. CARE. FINANC. REV., 22(1), 69-74, (2000).
    4.Dippe S.E. , Bell M.M.,Wells M.A., Lyons W, and Clester S., A peer review of a peer review organization. WEST. J. MED.,151(1),93-96,(1989).
    5.Dittrnan D.A. , Magee R.P. , Optimal investigation policies under selected PSRO procedures, MED CARE, Vol. 18, No. 10 , 1032-1047, (1980).
    6.Hayes R.P. , Lunberg M.T. , Peer review Organizations: Scientific challenges in HCFA’s health care quality improvement initiative. MED. CARE. REV.,51(1),39-60, (1994).
    7.Jencks S.F., Wilensky G.R., The health care quality improvement initiative. A new approach to quality assurance in medicare.JAMA, 268(7):900-903, (1992).
    8.Kellie S.E , Kellie J.T., Medicare peer review organizations preprocedure review criteria. An analysis of criteria for three procedures. JAMA,265(10), 1265-1270, (1991).
    9.Tax Equity and Fiscal Responsibility Act,(1982).
    10.Vladeck B.C.,Miller N.A., The Medicare Home health Initiative. HEALTH. CARE.FINANC. REV., 16(1):7-16, (1994).
    11.Weinmann C, Quality improvement in health care: A brief history of the Medicare Peer Review Organization(PRO) initiative. EVAL. HEALTH.PROF , 21(4):413-8, (1998).
    12.World Health Organization . The World Health Report .(2000).
    Description: 碩士
    國立政治大學
    法學院碩士在職專班
    97961229
    Source URI: http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0097961229
    Data Type: thesis
    Appears in Collections:[Master of Laws Program for Executives] Theses

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